Alfabet Raka Żołądka

Niekiedy, w wyniku długotrwałego, przewlekłego podrażnienia (najczęściej przez cofające się do przełyku soki trawienne), dochodzi do sytuacji w której w dolnej części przełyku rozwija nabłonek o cechach podobnych do tego występującego w żołądku czy w jelitach. Stan ten nazywamy właśnie „przełykiem Barretta” lub metaplazją jelitową. Można go zauważyć podczas gastroskopii – inny jest wygląd wyściółki przełyku. Rozpoznanie potwierdza się pobierając ze zmienionego miejsca wycinki do badania mikroskopowego.

Przełyk Barretta jest czynnikiem ryzyka raka gruczołowego przełyku. U części chorych możliwa jest skuteczne leczenia zmniejszające nasilenie czynników drażniących i poprawiające strukturę śluzówki. U niektórych chorych konieczny jest regularny nadzór w gastroskopii, w celu oceny postępu choroby i występowania zmian przedrakowych czy raka.

Wśród czynników ryzyka raka żołądka w pierwszej kolejności należy wymienić infekcję bakterią Helicobacter Pylori, która związana jest również z występowaniem choroby wrzodowej. Ryzyko zachorowania zwiększają również: palenie tytoniu, konsumpcja alkoholu, spożywanie pokarmów konserwowanych przez zasalanie lub z użyciem nitrozamin, wcześniejsza częściowa resekcja żołądka (np. z powodu choroby wrzodowej).

Ponadto jak w przypadku większości nowotworów czynnikiem ryzyka zarówno raka przełyku, jak i raka żołądka jest tzw. zespół metaboliczny – związany z otyłością, niskim poziomem aktywności fizycznej, cukrzycą, zaburzeniami gospodarki kwasów tłuszczowych, a w konsekwencji chorobami serca i naczyń.

Chemioterapię w leczeniu raka przełyku i żołądka prowadzi się z wykorzystaniem leków takich jak: cisplatyna, oksaliplatyna, karboplatyna, 5-fluorouracyl, kapecytabina, triflurydyna/typiracyl, docetaksel, paklitaksel, irynotekan. Do ich najczęstszych działań ubocznych chemioterapii należą:

• Przejściowe zahamowanie czynności szpiku kostnego i wynikające z niego upośledzanie odporności immunologicznej i krzepnięcia krwi.
• Przejściowe zahamowanie niektórych procesów regeneracyjnych – głównie w błonach śluzowych i skórze.
• Zaburzenia dotyczące jajników i jąder, w tym dotyczące produkcji i dojrzewania komórek rozrodczych oraz wydzielania hormonów płciowych.
• Zaburzenia związane z przewodem pokarmowym: nudności, niestrawność, biegunka.

Do immunoterapii stosowanej w leczeniu raka przełyku i żołądka zaliczają się: niwolumab, Ipilimumab, pembrolizumab. Do najczęstszych działań ubocznych immunoterapii należą stany wywołane nadmiernie rozbudzoną odpowiedzią immunologiczną. Są one bardzo podobne do naturalnie występujących chorób związanych z nadmierną aktywnością układu odpornościowego – tzw. chorób autoimmunologicznych. Należą do nich:

• Wysypki i stany zapalne skóry
• Zaburzenia ze strony układu wydzielania wewnętrznego – szczególnie często dotyczące tarczycy
• Autoimmunologiczne zapalenie jelit
• Autoimmunologiczne zapalenie płuc
• Autoimmunologiczne uszkodzenie wątroby
• Autoimmunologiczne uszkodzenie nerek

Do terapii antyangiogennych stosowanych w leczeniu raka przełyku i żołądka zaliczają się ramucyrumab, bewacyzumab oraz regorafenib. Do najczęstszych działań niepożądanych terapii antyangiogennych należą:

• Nadciśnienie tętnicze
• Tendencja do powtarzających się drobnych krwawień (np. z nosa, czy śluzówki jamy ustnej)
• Zwiększone ryzyko zakrzepicy
• Zaostrzenie chorób serca i naczyń (np. choroby wieńcowej)
• Zaburzenia w funkcji nerek (np. obecność cukru czy białka w moczu)
• Zaburzenia gojenia się ran. To działanie niepożądane jest szczególnie ważne u chorych poddawanych zabiegom operacyjnym (nawet tak drobnym jak usunięcie zęba). Jeśli taki zabieg jest planowany w trakcie trwania leczenia antyangiogennego, należy koniecznie poinformować o tym zarówno lekarza prowadzącego farmakoterapię, jak i planującego zabieg operacyjny. Zazwyczaj 4-tygodniowy okres bez leczenia antyangiogennego wystarczy by gojenie przebiegło prawidłowo.

Koniecznie należy pamiętać, różne kombinacje leków przeciwnowotworowych będą charakteryzować się różnym profilem typowych objawów ubocznych. Objawy, których doświadczali jedni pacjenci, niekoniecznie wystąpią u innych, nawet leczonych na ten sam nowotwór. Ponadto wymienione tutaj i w innych źródłach (np. ulotce leku) objawy uboczne, mogą, ale wcale nie muszą wystąpić, a już na pewno nie wystąpią wszystkie na raz.

Działania niepożądane związane ze współczesną terapią przeciwnowotworową, typowo albo występują w łagodnej formie, albo można im skutecznie przeciwdziałać. Zapytaj swojego onkologa o efekty uboczne swojej terapii i o sposoby radzenia sobie z nimi.

Przełyk i żołądek leżą zbyt głęboko wewnątrz ciała by dało się je obrazować z dokładnością wystarczającą dla potrzeb onkologicznych. Z drugiej strony dostęp do tych narządów można osiągnąć przy pomocy gastroskopii. Powstały więc urządzenia łączące ze sobą funkcję gastroskopu i ultrasonografu, pozwalające wykonać USG wewnątrz ciała pacjenta – skracając przez to dystans do obrazowanych struktur i znacząco poprawiając jakość obrazowania.

W diagnostyce raka przełyku i żołądka EUS wykorzystuje się do oceny głębokości i rozległości naciekania guza na struktury przewodu pokarmowego, oceny okolicznych węzłów chłonnych. EUS umożliwia też niekiedy wykonanie biopsji podejrzanych zmian.

Z punktu widzenia pacjenta EUS bardzo przypomina gastroskopię, przy czym zazwyczaj trwa dłużej. Jest wykonywany bardzo podobnym aparatem i zazwyczaj nie wymaga znieczulenia ani hospitalizacji. W przypadku złej tolerancji badania lub konieczności wykonania niektórych zabiegów, do udziału gastroskopii zapraszany jest anestezjolog, który wprowadza pacjenta w płytkie znieczulenie – tzw. analgosedację.

Po przeżuciu pokarmu i uformowaniu kęsa gotowego do przełknięcia, język, ściany gardła i krtań, wykonują skoordynowaną sekwencję ruchów w celu przekazania pokarmu do przełyku, tak, by ani trochę nie trafiło do dróg oddechowych. Do prawidłowego przebiegu procesu przełknięcia potrzeba: sprawnych mięśni języka, gardła i krtani; prawidłowej komunikacji w/w mięśni z układem nerwowym; zdrowej i odpowiednio nawilżonej śluzówki; odpowiedniej konsystencji kęsa pokarmowego. Jeśli występują u Ciebie problemy z połykaniem, jest ono bolesne lub często się krztusisz – powiedz o tym swojemu lekarzowi, który będzie w stanie Ci pomóc. Pamiętaj, że najłatwiejszy do przełknięcia jest pokarm w formie półpłynnej – gęstszy i bardziej spoisty niż woda, ale jednocześnie bardzo łatwo zmieniający kształt pod naciskiem.

Przełyk odbiera przełknięty kęs pokarmowy i transportuje go dalej do żołądka. Ściana przełyku wykonuje skoordynowany ruch robaczkowy (zwany również falą perystaltyczną) – to jest rozkurcza się poniżej kęsa, a kurczy powyżej. Przypomina to nieco falę, jaką niekiedy tworzą kibice kolejno wstający na trybunach albo ruch jakim porusza się dżdżownica.

Z przełyku, pokarm trafia do żołądka. Organ ten leży po lewej stronie, w górnej części jamy brzusznej i składa się z:

• Wpustu – czyli miejsca gdzie łączy się z przełykiem. We wpuście znajduje się zwieracz, który zamyka się podczas pracy żołądka, by częściowo strawiony pokarm nie cofał się do przełyku.
• Dna – czyli sklepienia żołądka położonego tuż pod przeponą (przyczyna dla której anatomowie zdecydowali nazywać dnem, strukturę położoną na szczycie żołądka, do dziś spędza sen z powiek studentom medycyny).
• Trzonu, o grubej ścianie, zdolnej do wykonywania silnych ruchów perystaltycznych. Trzon żołądka składa się ze ściany przedniej i tylnej oraz krzywizny mniejszej (znajdującej się bliżej osi ciała) oraz krzywizny większej (znajdującej się bliżej lewego boku).
• Odźwiernika – czyli położonego na dole żołądka ujścia do dwunastnicy. Tu również znajduje się zwieracz, który reguluje opróżnianie żołądka w miarę postępu trawienia.

Żołądek pełni szereg ważnych dla odżywiania funkcji:

• Stanowi rezerwuar, w którym gromadzi się zjedzony pokarm, by później ulegać stopniowemu uwalnianiu do dalszej części przewodu pokarmowego. Tak jak w fabrycznym magazynie, zapas surowca zapewnia płynność produkcji niezależnie od płynności dostaw, tak żołądek zapewnia płynność trawienia bez konieczności ciągłego podjadania.
• Wydziela niektóre soki trawienne, a w szczególności kwas solny, którego wysokie stężenie, zabija wszystkie mikroorganizmy, które dostały się tu z pokarmem. Wewnętrzna wyściółka żołądka jest pokryta warstwą gęstego śluzu i zbudowana specjalnie by być odporna na działanie kwasu. Zaburzenie jej funkcji prowadzi do zapalenia oraz powstawania nadżerek i wrzodów.
• Poprzez silne, skoordynowane skurcze, rozdrabnia pokarm i miesza go z sokami trawiennymi.
• Produkuje czynniki umożliwiające przyswajanie niektórych mikroelementów – w szczególności witaminy B12.

Za żołądkiem znajduje się dwunastnica – początkowy fragment jelita cienkiego (nazwa pochodzi od jej przeciętnej długości – ok. 12 cali). Niedaleko za żołądkiem znajduje się w niej tzw. brodawka dwunastnicza lub brodawka Vatera. To tędy uchodzi do przewodu pokarmowego największa część soków trawiennych – żółć z wątroby oraz enzymy zawarte w sokach trzustkowych. To tutaj rozpoczyna się właściwe trawienie, a wymieszany z sokami trawiennymi pokarm, jest stopniowo przesuwany do dalszych części jelita cienkiego, gdzie sukcesywnie uwalniane składniki odżywcze mogą zostać przyswojone.

Przewód pokarmowy zawiera własny, złożony układ nerwowy oraz hormonalny, który precyzyjnie steruje jego pracą. Umożliwia to precyzyjną koordynację bardzo złożonych procesów, prowadzących do ekstrakcji z pokarmu surowców potrzebnych organizmowi.

Podczas badania aparat wprowadzany jest przez usta, a następnie przełykany przez pacjenta. W tym czasie operator uważnie wsuwa urządzenie w głąb przełyku, jednocześnie tak operując ruchomą końcówką aparatu, by gładko podążać za krzywizną przewodu pokarmowego. Typowe badanie obejmuje ocenę gardła, krtani, przełyku, żołądka i początkowej części dwunastnicy.

Podczas badania dokładnie opisuje się wszelkie znaleziska, niekiedy dokumentując je fotograficznie. Można również pobrać wycinki do dalszych badań, zatamować krwawienie, poszerzyć zwężone odcinki czy wykonać jeden z wielu innych zabiegów. Doświadczony zespół specjalistów pracujących w dobrze wyposażonej pracowni endoskopii, potrafi nie tylko diagnozować choroby przewodu pokarmowego ale również leczyć niektóre z nich.

W większości przypadków gastroskopia trwa kilkanaście minut i nie wymaga znieczulenia. W przypadku złej tolerancji badania lub konieczności wykonania niektórych zabiegów, do udziału gastroskopii zapraszany jest anestezjolog, który wprowadza pacjenta w płytkie znieczulenie – tzw. analgosedację.

Test na obecność bakterii można wykonać podczas gastroskopii, pobierając do analizy fragment chorobowo zmienionej śluzówki żołądka. Istnieją również nieinwazyjne metody wykrywające zakażenie na podstawie próbki krwi, stolca lub nawet wydychanego powietrza, jednak ich prawidłowe zastosowanie oraz interpretacja wymagają wiedzy medycznej, bez której łatwo o błędną diagnozę. Warto więc, by badanie te zlecał i interpretował lekarz.

W przypadku potwierdzenia infekcji, istnieją skuteczne schematy terapii oparte o antybiotyki oraz leki zmniejszające kwasowość soków żołądkowych. Skuteczne leczenie twa około dwóch tygodni i nie tylko przynosi ulgę w dotkliwych objawach, ale również redukuje ryzyko powikłań zakażenia, w tym nowotworów.

Jeśli masz objawy nadkwasoty, niestrawności lub bóle nadbrzusza – skontaktuj się ze swoim lekarzem celem zaplanowania diagnostyki.

Warunkiem dla zaistnienia nowotworu jako choroby jest nabycie przezeń umiejętności wymknięcia się spod nadzoru układu odpornościowego. Różne nowotwory osiągają tę umiejętność na różne sposoby. Nie wszystkie są jeszcze wystarczająco zbadane, ale prac prowadzone na przełomie wieków, pozwoliły zgłębić je wystarczająco by w 2010r. do praktyki wkroczyły pierwsze leki, przywracające układowi odpornościowemu możliwość walki z nowotworem.

Wśród immunoterapeutyków  szeroko  stosowanych we współczesnej onkologii znajdują się: ipilimumab, tremelimumab, niwolumab, pembrolizumab, dostarlimab, atezolizumab, durwalumab, awelumab, cemiplimab, relatlimab. Intensywnie rozwijane są kolejne klasy terapii pomagających układowi odpornościowemu zwalczać nowotwory – od szczepionek przeciwnowotworowych po pozaustrojową modyfikację limfocytów pobranych wcześniej z krwi pacjenta. Powyższa lista nie jest więc kompletna.

Leki immunokompetentne, działając przez przywrócenie naturalnych mechanizmów odporności przeciwnowotworowej, wykorzystują całą złożoność i zdolność do adaptacji, wbudowane w układ immunologiczny. Innymi słowy immunoterapia nie stara się wynaleźć nowych sposobów niszczenia komórek nowotworowych z równoczesnym zaoszczędzeniem zdrowych. Zamiast tego przywraca sprawność mechanizmom stworzonym i doskonalonym w tym celu przez naturę. Przy pomocy immunoterapii udaje się osiągać wyniki niespotykane wcześniej, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby.

Niestety nie wszystkie nowotwory są podatne na dostępne immunoterapeutyki. Tylko nieliczne nowotwory podatne są na samą immunoterapię. W większości sytuacji immunoterapia kojarzona jest z lekami znanymi wcześniej (np. chemioterapią). W przypadku niektórych nowotworów, skuteczne immunoterapeutyki są dopiero opracowywane.

Niezwykle ważna jest  odpowiednia kontrola nudności podczas chemioterapii. Dzięki nowoczesnym, skutecznym lekom przeciwwymiotnym, do historii odeszły czasy, kiedy pacjenci przyjmujący chemioterapię musieli znosić mdłości. Warto przy tym pamiętać, że podatność na nudności, jak również optymalne leczenia różni się pomiędzy pacjentami. Jeśli odczuwasz nudności, powiedz o tym swojemu lekarzowi – z pewnością dobierze skuteczną terapię.

Podczas przyjmowania chemioterapii odporność immunologiczna organizmu funkcjonuje mniej sprawnie. Łatwiej złapać każdy rodzaj infekcji, w tym infekcje pokarmowe (tzw. zatrucia pokarmowe). Należy więc przykładać szczególną wagę do jakości przyjmowanego jedzenia, by nie stało się ono źródłem infekcji. W diecie powinny przeważać dania poddane obróbce w wysokiej temperaturze, która unieszkodliwia niebezpieczne patogeny. Produkty przeznaczone do konsumpcji na surowo, należy dokładnie myć lub nawet sparzyć wrzątkiem. Należy kupować świeże produkty, w małych ilościach – by do namnażania niebezpiecznych mikrobów nie dochodziło w spiżarni czy lodówce. Należy unikać produktów podatnych na zepsucie, szczególnie gotowych posiłków do konsumpcji na surowo lub do odgrzania. Posiłki warto przygotowywać jedynie do bieżącej konsumpcji (przechowywanie i odgrzewanie gotowego dania w kolejne dni, zwiększa ryzyko infekcji). Należy również unikać spożywania pokarmów z barów typu fast-food, gdzie dla szybkości serwowania, przygotowane półprodukty lub całe dania, często godzinami czekają na klienta.

Po usunięciu żołądka przewód pokarmowy musi przystosować się do funkcjonowania bez niego. Pierwsze tygodnie są trudne, z czasem jednak odżywianie staje się łatwiejsze. Warto wykorzystać okres leczenia przedoperacyjnego czy oczekiwania na zabieg by wytworzyć rezerwy do wykorzystania w trudnym okresie pooperacyjnym. W tym okresie, należy w miarę możliwości stosować taką dietę by przybrać na wadze (nieco jak niedźwiedź, który stara się przytyć przed zimą). W okresie po resekcji żołądka, brak jest miejsca gdzie pokarm mógłby być zmagazynowany do późniejszego strawienia – występuje uczucie pełności już po kilku kęsach. Trzeba więc często spożywać małe ilości pokarmów. Z czasem w miejscu gdzie był kiedyś żołądek, przewód pokarmowy ulegnie poszerzeniu. Powstanie zbiornik, który choć nie ma wszystkich funkcji żołądka, to pozwala pacjentowi wrócić do w miarę normalnego rytmu posiłków.

By chorobę można było uznać za nowotwór musi nabyć szereg cech:

• Precyzyjnie regulowane w zdrowej tkance podziały komórkowe, muszą wymknąć się spod kontroli
• Komórki muszą nabyć zdolności do opuszczania tkanki macierzystej, przemieszczania się i inwazji na tkanki sąsiedni czy odległe.
• Rosnący guz obumarłby z głodu i niedotlenienia, gdyby nie nabył zdolności okradania organizmu z krwi. Na terenie nowotworu muszą więc intensywnie powstawać nowe naczynia krwionośne.
• Układ immunologiczny ciągle patroluje nasz organizm w poszukiwaniu zagrożeń – również nowotworowych. Guz nie powstałby gdyby nie rozwinął sposobu wymykania się układowi odpornościowemu.

Powyższą listę można by przedłużać. Wymienione procesy oczywiście nie pojawiają się wszystkie na raz – to proces stopniowy i rozciągnięty w czasie. Pomiędzy nowotworem i zdrową tkanką istnieje szereg stadiów pośrednich, które można niekiedy wykryć i leczyć (np. przełyk Baretta).

Ważne by pamiętać, że ludzkość coraz lepiej rozumie złożone zagadnienia biologii komórek zdrowych i nowotworowych, co pozwala tworzyć terapie ukierunkowane na molekularne mechanizmy karcynogenezy.

Ważnym jest, by podczas leczenie operacyjnego, usunięciu uległy wszystkie rejony w których spodziewamy się znaleźć ogniska nowotworu. Już w latrach 90-tych zdefiniowano jakie grupy węzłowe muszą wchodzić w zakres resekcji. Limfadenektomia w zakresie D1 – obejmuje jedynie węzły chłonne przylegające do samego żołądka – zwane okołożołądkowymi lub w ścisłej nomenklaturze – grupami 1-6. Przy resekcji całego żołądka z powodu nowotworu, powinny zostać jeszcze wycięte węzły chłonne położone wzdłuż naczyń krwionośnych zaopatrujących górne piętro jamy brzusznej: od pnia trzewnego w aż po wątrobę i w lewo aż do śledziony (czyli grupy 7-12) – taki zabieg nazywamy limfadenektomia D2. W przypadku resekcji węzłów w ilości pośredniej pomiędzy D1 a D2, mówimy o zabiegu D1+.

Karta informacyjna po resekcji powinna zawierać informację o rodzaju przeprowadzonego zabiegu: o tym czy żołądek został wycięty w całości czy częściowo i o tym czy resekcja węzłów chłonnych została przeprowadzona w zakresie D1, D1+ czy D2.

Raport histopatologiczny, z mikroskopowej analizy wyciętych tkanek, powinien wymieniać znalezione w materiale grupy węzłowe (1-12), ilość z identyfikowanych węzłów chłonnych i ich ewentualne zajęcie przez nowotwór.

Często używanym w tym celu sposobem jest mikrojejunostomia. W przeciwieństwie do PEG jej wytworzenie wymaga niewielkiej operacji. Wykorzystuje się ją gdy zwężenie jest położone poniżej żołądka lub występują inne przeciwwskazania do PEG. Współcześnie, zabieg typowo przeprowadza się techniką laparoskopową. Po wejściu do jamy brzusznej odnajduje się fragment zdrowego jelita cienkiego pod zwężeniem. Następnie do światła jelita wprowadza się cewnik, szczelnie zszywając go ze ścianą narządu, tak by treść pokarmowa nie wyciekała na zewnątrz. Tak cewnik wyprowadza się następnie na zewnątrz przez niewielki otwór na skórze brzucha.

Do mikrojejunostomii nie można podawać miksowanej diety domowej – jedynie  specjalnie przygotowane mieszanki odżywcze. Można ją utrzymywać tak długo jak długo jest potrzebna, lub usunąc w momencie gdy pacjent przestanie jej potrzebować.

Leczenie przedoperacyjne pozwala zmniejszyć guza – i przez to ograniczyć zakres operacji, jednocześnie zwiększając szansę na całkowite usunięcie choroby. Po drugie, w przebiegu każdego nowotworu prędzej czy później pojawiają się mikroskopijne ogniska w rejonach organizmu odległych od guza pierwotnego. Z tych ognisk, jeśli dać im czas, wyrosną przerzuty. Leczenie przedoperacyjne ma za zadanie zniszczyć te mikroogniska, zmniejszając przez to ryzyko nawrotu choroby.

Współczesne leczenie nowotworów przełyku i żołądka, rzadko powinno zaczynać się od operacji – w większości przypadków konieczne jest podanie leczenia przedoperacyjnego. W raku przełyku niekiedy jest to sama chemioterapia, niekiedy skojarzona z radioterapią. Plan leczenia, w tym wskazania do poszczególnych form terapii, ustala się na posiedzeniu zespołu wielodyscyplinarnego (inaczej konsylium albo tumor board), w oparciu o drobiazgową analizę przypadku. Warto leczyć się w ośrodku, gdzie takie spotkania są rutynowo praktykowane.

W przypadku większości przypadków raka przełyku typowym postępowaniem jest radiochemioterapia przedoperacyjna trwająca około 7 tygodni, a następni pooperacyjna immunoterapia (z której można bezpiecznie zrezygnować, pod warunkiem, że analiza materiału z resekcji wykazała, że nowotwór całkowicie się wycofał pod wpływem leczenia przedoperacyjnego).

Plan leczenia, w tym wskazania do poszczególnych form terapii, ustala się na posiedzeniu zespołu wielodyscyplinarnego (inaczej konsylium albo tumor board), w oparciu o drobiazgową analizę przypadku. Warto leczyć się w ośrodku, gdzie takie spotkania są rutynowo praktykowane.

Często używanym w tym celu sposobem jest przezskórna endoskopowa gastrostomia (w skrócie PEG). W celu jej wykonania, przez usta i przełyk pacjenta do żołądka zakłada się długi i giętki aparat, zwany również gastroskopem. Następnie wytwarza się szczelny kanał między żołądkiem, a skórą brzucha pacjenta zwany właśnie gastrostomią. Wspólna praca endoskopu wewnątrz żołądka i rąk lekarza na zewnątrz, umożliwia bezpieczne wykonanie gastrostomii bez konieczności operacyjnego otwierania jamy brzusznej (stąd „przezskórna” i „endoskopowa”).

W zagojonej gastrostomii zostawia się cewnik, przez który pacjentowi można podawać dietę płynną. Niekiedy może być to zmiksowana dieta domowa, często jednak lepszym rozwiązaniem są specjalnie przygotowane mieszanki odżywcze.

Gastrostomię można utrzymywać tak długo jak długo jest potrzebna, lub zamknąć w momencie gdy pacjent przestanie jej potrzebować.

Wiązkę promieniowania najczęściej aplikuje się z zewnątrz – takie podejście nazywamy teleradioterapią. Niekiedy korzystnym jest krótkotrwałe lub długotrwałe umieszczenie źródła  promieniowania wewnątrz ciała, w pobliżu guza. Osiąga się to przy pomocy specjalnych aplikatorów przypominających grube igły lub operacyjnie. Takie podejście nazywamy brachyterapią. W przypadku niektórych nowotworów, stworzono radioaktywne leki – tzw. radiofarmaceutyki, które podane ogólnoustrojowo, selektywnie dostarczają radioaktywne atomy w pobliże ognisk nowotworu. Mówimy wtedy o terapii radioizotopowej.

Współczesna teleradioterapia jest niezwykle precyzyjna. Najpierw, przy pomocy tomografu lub rezonansu magnetycznego wykonuje się skan ciała pacjenta, w pozycji w jakiej prowadzone będzie leczenie. Pozycja ta jest każdorazowo odtwarzana podczas sesji radioterapii, więc ciało stabilizuje się w stosunku do aparatu przy pomocy specjalnych podkładek, a niekiedy wykonuje się tzw. maskę czyli ciasno przylegający odlew napromienianej części ciała. Następnie, na tak wykonanym skanie, lokalizuje się obszar zajęty przez chorobę. Lekarze wspólnie z fizykami tworzą następnie plan radioterapii. Obliczenie najkorzystniejszego sposobu podania terapeutycznej dawki promieniowania na obszar zajęty przez nowotwór, wymaga niezwykle skomplikowanych obliczeń dokonywanych przez potężne komputery. Wynikiem tych obliczeń jest plan zawierający konkretne punkty i kąty padania promieni oraz instrukcje dotyczące rodzaju, intensywności, czasu trwania i innych właściwości wiązki promieniowania. Podobnie precyzyjne podejście stosuje się w przypadku brachyterapii, lecz tu kluczową rolę ma położenie aplikatora wewnątrz ciała pacjenta.

Współczesna radioterapia jest bardzo bezpieczna. Dawka promieniowanie jest podawana bardzo precyzyjnie, z maksymalnym zaoszczędzeniem tkanek zdrowych. Jej zgodność z planem jest wielokrotnie i dokładnie monitorowana. Większość stosowanych obecnie źródeł promieniowania wytwarza je z elektryczności, to znaczy, że mogą być w każdej chwili wyłączone. Radioterapia nie ma również zdolności do wywoływania trwałej radioaktywności w organizmie. Pacjent poddawany typowej zewnętrznej radioterapii absolutnie nie staje się promieniotwórczy i nie wymaga izolacji.

W przypadku raka przełyku bez przerzutów radioterapię stosuje się typowo w połączeniu z chemioterapią – jako leczenie neoadjuwantowe, po którym następuję resekcja, lub też bez resekcji – wtedy mówimy o radykalnej radiochemioterapii.

W przypadku raka żołądka bez przerzutów, radiochemioterapia była kiedyś szeroko stosowana w leczeniu pooperacyjnym. Obecnie jest wypierana przez skuteczniejszą chemioterapię okołooperacyjną.

W obu nowotworach radioterapię można stosować również w leczeniu choroby przerzutowej – w celu zmniejszenia objawów wywoływanych przez chorobę.

Jednocześnie postępy w dziedzinach analizy i syntezy chemicznej, pozwalają projektować i wytwarzać zupełnie nowe, niewystępujące w naturze cząsteczki o pożądanych właściwościach. Tak stworzone terapie nazywamy molekularnie ukierunkowanymi lub celowanymi – ponieważ zostały stworzone by działać na konkretny molekularny cel – konkretne zaburzenie w chemii naszego organizmu.

Okazało się, że choroby, szczególnie nowotworowe, są bardzo zróżnicowane pod względem występowania w nich poszczególnych molekularnych „celów”. Zaburzenie obecne w nowotworze u jednego pacjenta, niekoniecznie będzie obecne u innego, nawet chorego na, wydawałoby się, ten sam nowotwór. Stąd by prawidłowo używać nowoczesnych terapii, należy prawidłowo prowadzić diagnostykę – dokładnie i bezbłędnie wykrywać obecność zaburzeń, by właściwie zdecydować z jakiej terapii pacjent odniesie korzyść, a jaka nie ma szans poskutkować.

Do terapii molekularnie ukierunkowanych, mających zastosowanie w nowotworach przełyku i żołądka należą: immunoterapeutyki takie jak ipilimumab, niwolumab i pembrolizumab; leki zaburzające formowanie się nowych naczyń krwionośnych takie jak ramucyrumab czy bewacyzumab; leki celujące w kluczowe dla nowotworu procesy napędzające namnażanie się komórek – trastuzumab, trastuzumab-derukstekan, regorafenib i inne.

Na podstawie matematycznej analizy cech choroby oraz losów tysięcy pacjentów leczonych w przeszłości, powstały modele szacujące ryzyko nawrotu. Onkolodzy potrafią więc zauważyć, że u danego pacjenta występuje wysokie prawdopodobieństwo występowania odległych mikro-ognisk nowotworu i podjąć działanie. Jako, że takich ognisk nie potrafimy jeszcze skutecznie wykrywać, w grę nie wchodzi ich zlokalizowanie i zniszczenie – terapia powinna zadziałać wszędzie tam, gdzie spodziewamy się znaleźć mikroogniska. Taką terapię nazywamy uzupełniającą lub adjuwantową.

Leczenie adjuwantowe przybiera różne formy w różnych nowotworach: czasem radioterapii na okolicę wyciętego guza, czasem leczenia farmakologicznego lub kombinacji obu powyższych. W raku przełyku typowo prowadzone jest przed zabiegiem (nosi wtedy nazwę leczenia neoadjuwantowego). W raku żołądka typowo prowadzi się je i przed i po operacji – w takim przypadku mówimy o leczeniu okołooperacyjnym. Rak przełyku jest jednym z pierwszych nowotworów, w których w leczeniu adjuwantowym zastosowanie znalazła immunoterapia.

Kobalamina bierze udział w wielu ważnych procesach w tym w produkcji DNA i jego chemicznej modyfikacji, metabolizmie białek węglowodanów i tłuszczów. Jej niedobór ma liczne konsekwencje, jednak najbardziej zauważalną będzie zaburzenie procesów regeneracyjnych, a szczególnie zaburzenie produkcji krwinek czerwonych w szpiku kostnym. Jako, że proces produkcji hemoglobiny (nośnika dla tlenu zawartego w krwinkach czerwonych) jest w takim przypadku stosunkowo niezaburzony, szpik kostny reaguje produkcję większych, przeładowanych hemoglobiną krwinek (tak by mniejsza ich ilość wciąż zapewniała maksymalnie efektywny transport tlenu). Takie duże, przeładowane krwinki czerwone nazywamy makrocytami – stąd mówimy o anemii makrocytarnej.

Witamina B12 to bardzo duża i złożona cząsteczka – nie przyswaja się więc samoistnie ze światła przewodu pokarmowego. W celu jej przyswojenia, w żołądku wytwarzany jest tzw. czynnik Castla – białko, które selektywnie wiąże witaminę B12, pośredniczy w jej związaniu przez komórki wyściółki jelita i następnie w jej wchłonięciu. Jak wspomniano powyżej – chorzy bez żołądka nie przyswajają witaminy B12, nawet jeśli spożywają duże jej ilości. Jeśli nie mają regularnie podawanych zastrzyków z witaminy – rozwijają anemię makrocytarną, która nie leczona przechodzi w postać ciężką – groźną dla życia.

Na szczęście organizm jest w stanie do pewnego stopnia magazynować zapasy kobalaminy. Po resekcji żołądka, suplementacja typowo podawana jest raz w miesiącu, z możliwością rozrzedzenia dawek po jakimś czasie, jeśli poziom witaminy jest odpowiedni. Pacjent, który utracił żołądek  wymaga takiej suplementacji bezterminowo.

Jelito kręte i czcze, leżące poniżej dwunastnicy są związane z tylną ścianą jamy brzusznej za pośrednictwem stosunkowo długiej i elastycznej błony, zwanej krezką. Długość i elastyczność krezki powoduje, że pętle jelita krętego i czczego (o łącznej długości ok 5 metrów) mogą przesuwać się dosyć swobodnie po niemal całej jamie brzusznej.

By zespolić w całość przewód pokarmowy po usunięciu żołądka, górny kikut dwunastnicy całkowicie się zamyka. Następnie odcina się od dwunastnicy jelito czcze, przemieszczając jego wolny koniec w górę i łącząc go z przełykiem (w ten sposób pokarm będzie mógł trafić do jelita). Następnie znajduje się odcinek jelita czczego, który po opisanym zespoleniu z przełykiem przebiega teraz blisko dolnego kikuta dwunastnicy i łączy się oba fragmenty. W ten sposób do przewodu pokarmowego będą mogły trafić również soki trawienne wydzielane do dwunastnicy. W ten sposób powstaje również skrzyżowanie w kształcie litery Y, od której bierze się nazwa zespolenia. Dwa ramiona litery to dwunastnica oraz pętla jelita prowadzącą do przełyku, podczas gdy „nożka” litery to dalsza część jelita cienkiego.

Wielodyscyplinarność oznacza, że dla dobrego wyniku terapii ściśle współpracują przedstawiciele wielu specjalności lekarskich, pielęgniarskich i pokrewnych – każdy odpowiedzialny za swój element opieki nad chorym. Np. w przypadku raka przełyku koniecznej może być zastosowanie chirurgii, leczenia farmakologicznego, radioterapii, a często kombinacji tych metod. Zespół dysponuje w jednym miejscu wszystkim, co jest potrzebne do zaplanowania i przeprowadzenia leczenia.

Specjalizacja w danej grupie nowotworów umożliwia takim zespołom utrzymywanie wysokiego poziomu opieki nad chorym, ponieważ onkologia wszystkich nowotworów stała się dziedziną zbyt dużą do opanowania przez pojedynczego człowieka – wiedza i umiejętności potrzebne do leczenia raka płuca różnią się istotnie od tych potrzebnych do leczenia raka żołądka. Skupienie się na danej grupie nowotworów umożliwia poświęcenie większej ilości czasu na studiowanie zawiłości ich diagnostyki i terapii. Skutkuje również większą ekspozycją na pacjentów z tą właśnie grupą nowotworów i szybki przyrost doświadczenia.

Przez stałą pracę razem, medycy pracujący w zespole uczą się nawzajem swoich możliwości i tego jak skutecznie ze sobą współpracować. Tak jak zgrana drużyna sportowa – doskonale wiedzą czego spodziewać się po sobie nawzajem i rozumieją się w lot.  Pozwala to, by leczenie przebiegało płynnie i bez nieporozumień.

Wreszcie, w związku z faktem, że działania zespołu są uporządkowane i skoordynowane, minimalizuje się opóźniania i przerwy w terapii, ponieważ pacjent nie musi samodzielnie organizować kolejnych etapów leczenia.

Już dekady temu dowiedziono, że jedynymi poważnymi wadami zespołów interdyscyplinarnych są: wysiłek związany z ich organizacją i utrzymaniem oraz konieczność ich centralizacji wokół dużych ośrodków. Przeważają natomiast zalety: szybsza, skuteczniejsza i bezpieczniejsza terapia, co oczywiście owocuje lepszym rokowaniem pacjentów.